| |
| FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK |
| TAHUN PELAJARAN 2026/2027 |
| |
|
| |
1. |
N0. PENDAFTARAN |
: 55 |
|
| |
2. |
NAMA |
: Ivan Cahyo Kusuma |
|
| |
3. |
NIK |
: `3321101271210002 |
|
| |
4. |
NOMOR KK |
: `3321010603040014 |
|
| |
5. |
NISN |
: `3107145607 |
|
| |
6. |
JENIS KELAMIN |
: Laki-laki |
|
| |
7. |
TEMPAT/ TGL. LAHIR |
: Demak , 27 Desember 2010 |
| |
8. |
ALAMAT |
: Girikusuma RT 12/3 banyumeneng Mranggen demak Kode Pos 59567 |
| |
9. |
KONDISI KELUARGA |
: |
|
| |
10. |
AYAH |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Kholif |
|
| |
|
b. NIK Ayah |
: `3321010608710001 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Karyawan Swasta |
|
| |
|
d. NO. HP Ayah |
: ` |
|
| |
11. |
IBU |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Fariti |
|
| |
|
b. NIK Ibu |
: `3321016811760001 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Karyawan Swasta |
|
| |
|
d. NO HP Ibu |
: ` |
|
| |
12. |
Diterima di kelas |
: X Umum |
|
| |
13. |
Domisili |
: Tidak Mondok, Ukuran Baju : L |
|
| |
14. |
Email |
: rohim@icg.sch.id |
|
| |
15. |
Sekolah Asal |
: Mts Al Hadi |
|
| |
16. |
Asal Informasi |
: Walikelas |
|
| |
Panitia
.................................. |
|
Semarang,
01 Juni 2026
Orang Tua/ Wali Murid
.................................. |
|
