| |
| FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK |
| TAHUN PELAJARAN 2026/2027 |
| |
|
| |
1. |
N0. PENDAFTARAN |
: 177 |
|
| |
2. |
NAMA |
: Asrorul Hukama |
|
| |
3. |
NIK |
: `3374102611100007 |
|
| |
4. |
NOMOR KK |
: `3374061704130005 |
|
| |
5. |
NISN |
: `0105143727 |
|
| |
6. |
JENIS KELAMIN |
: Laki-laki |
|
| |
7. |
TEMPAT/ TGL. LAHIR |
: Bangkalan , 26 November 2010 |
| |
8. |
ALAMAT |
: Pedurungan Kidul RT 001 RW 007 Kode Pos 50192 |
| |
9. |
KONDISI KELUARGA |
: - |
|
| |
10. |
AYAH |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Moh Hasan |
|
| |
|
b. NIK Ayah |
: `3374103112840001 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Karyawan Swasta |
|
| |
|
d. NO. HP Ayah |
: `087782339830 |
|
| |
11. |
IBU |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Ima Hasanah |
|
| |
|
b. NIK Ibu |
: `3374105103920006 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Ibu Rumah Tangga |
|
| |
|
d. NO HP Ibu |
: `087782339830 |
|
| |
12. |
Diterima di kelas |
: X Kelas Keagamaan |
|
| |
13. |
Domisili |
: Mondok, Ukuran Baju : XL |
|
| |
14. |
Email |
: imahasanah56@gmail.com |
|
| |
15. |
Sekolah Asal |
: Al Hadi giri Kusuma |
|
| |
16. |
Asal Informasi |
: |
|
| |
Panitia
.................................. |
|
Semarang,
16 Juli 2026
Orang Tua/ Wali Murid
.................................. |
|
