| |
| FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK |
| TAHUN PELAJARAN 2026/2027 |
| |
|
| |
1. |
N0. PENDAFTARAN |
: 172 |
|
| |
2. |
NAMA |
: Muhammad Bagus Maulana |
|
| |
3. |
NIK |
: `3321032212110004 |
|
| |
4. |
NOMOR KK |
: `3321030904070070 |
|
| |
5. |
NISN |
: `3110168700 |
|
| |
6. |
JENIS KELAMIN |
: Laki-laki |
|
| |
7. |
TEMPAT/ TGL. LAHIR |
: Demak , 22 Desember 2011 |
| |
8. |
ALAMAT |
: Kr.anyar Blerong rt:06/01 Guntur Demak Kode Pos 59565 |
| |
9. |
KONDISI KELUARGA |
: LENGKAP |
|
| |
10. |
AYAH |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Suratmono |
|
| |
|
b. NIK Ayah |
: `3321030202710003 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Tukang Bangunan |
|
| |
|
d. NO. HP Ayah |
: `089677484225 |
|
| |
11. |
IBU |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Rukiyem |
|
| |
|
b. NIK Ibu |
: `3321034102790004 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Pedagang |
|
| |
|
d. NO HP Ibu |
: `0895393345460 |
|
| |
12. |
Diterima di kelas |
: X Umum |
|
| |
13. |
Domisili |
: Mondok, Ukuran Baju : XXL |
|
| |
14. |
Email |
: |
|
| |
15. |
Sekolah Asal |
: MTs IBROHIMIYYAH |
|
| |
16. |
Asal Informasi |
: Fitriyani puspitasari |
|
| |
Panitia
.................................. |
|
Semarang,
16 Juli 2026
Orang Tua/ Wali Murid
.................................. |
|
