| |
| FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK |
| TAHUN PELAJARAN 2026/2027 |
| |
|
| |
1. |
N0. PENDAFTARAN |
: 153 |
|
| |
2. |
NAMA |
: Muhammad Dafa Alfwu Utama |
|
| |
3. |
NIK |
: `3321011502110004 |
|
| |
4. |
NOMOR KK |
: `3321011812120012 |
|
| |
5. |
NISN |
: `3111091676 |
|
| |
6. |
JENIS KELAMIN |
: Laki-laki |
|
| |
7. |
TEMPAT/ TGL. LAHIR |
: Demak , 15 Februari 2011 |
| |
8. |
ALAMAT |
: Karang Kumpul RT 05 RW 01 Kel Banyumeneng Kec Mranggen Kab Demak Kode Pos 59567 |
| |
9. |
KONDISI KELUARGA |
: LENGKAP |
|
| |
10. |
AYAH |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Agus Utomo |
|
| |
|
b. NIK Ayah |
: `332101220889009 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Karyawan Swasta |
|
| |
|
d. NO. HP Ayah |
: `0895377378175 |
|
| |
11. |
IBU |
|
|
| |
|
a. Nama |
: Hernina |
|
| |
|
b. NIK Ibu |
: `3322195203910002 |
|
| |
|
c. Pekerjaan |
: Karyawan Swasta |
|
| |
|
d. NO HP Ibu |
: `08561066237 |
|
| |
12. |
Diterima di kelas |
: X Kelas Olahraga |
|
| |
13. |
Domisili |
: Tidak Mondok, Ukuran Baju : XL |
|
| |
14. |
Email |
: daffautama17@gmail.com |
|
| |
15. |
Sekolah Asal |
: SMP Ky Ageng Giri |
|
| |
16. |
Asal Informasi |
: Pak Fikar |
|
| |
Panitia
.................................. |
|
Semarang,
16 Juli 2026
Orang Tua/ Wali Murid
.................................. |
|
